استمارة تصريح فتح ورشة في نشاطات البناء والأشغال العمومية والري
ـ يبلغها صاحب المشروع 10 أيام قبل فتح الورشة للصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية و هيئة الوقاية من الأخطار المهنية في نشاطات البناء والأشغال العمومية والري و مفتشية العمل ـ /1
(2)    البناء   الاشغال العمومية   الري  
تشغل اكثر من تسعة (9) عمال خلال اكثر من اسبوع
المادة 5 من المرسوم التنفيذي رقم 05 12 المؤرخ في 8 يناير سنة 2005 و المتعلق بالتدابير الخاصة بالوقاية الصحية و الامن المطبقة في قطاعات البناء و الاشغال العمومية و الري
صاحب المشروع
: الاسم
: العنوان
: الولاية
: البلدية
: الهاتف
: البريد الالكتروني
المؤسسة
: الاسم
: او العنوان التجاري
: العنوان
: الولاية
: البلدية
: الهاتف
: البريد الالكتروني
: رقم القيد في الضمان الاجتماعي ::
الورشة
: المكان ( العنوان الكامل)
: الولاية
: الهاتف

: طبيعة الاشغال
: تاريخ بداية الاشغال
: مدة انجاز الاشغال

:(3) الاخطار الخاصة او الاستثنائية
: العدد الاقصى للمستخدمين المشغلين
: اسم و صفة الشخص المكلف بمسائل الامن
        

الصندوق الوطني للتامينات (الوكالة المحلية الاقرب الى الورشة )
هيئة الوقاية من الاخطار المهنية في نشاطات البناء والاشغال العمومية و الري (المديرية المختصة اقليميا)
مفتشية العمل (مفتشية العمل الولائية )

} (1)
وضع علامة في الخانة المناسبة   (2)
تعيين الخطر   (3)